Nombre del Niño(a)______________________________  Sexo: Masculino:______ Femenino: ______

Fecha de Nacimiento: ____/____/____  Edad: ______  Grado Escolar: __________

Nombre del Maestro: _________________________________  Fecha de Hoy: _________________

Instrucciones: A continuación encontrará una lista de situaciones comunes que los niños(as) tienen en la escuela. Por favor evalúe los problemas de acuerdo con lo ocurrido durante el último mes. Por cada problema pregúntese a sí  mismo(a) ¿con que frecuencia se ha presentado este problema durante el último mes? e indique con un círculo la mejor respuesta para cada problema. Si la respuesta es "nunca" o "rara vez", usted hará un círculo alrededor del 0. Si la respuesta es "siempre" o "con mucha frecuencia", usted hará un circulo alrededor del 3. Usted hará un círculo alrededor del 1 ó 2para respuestasintermedias. Por favor responda a todos los items.

NO ES

A VECES

MUCHAS

SIEMPRE

CIERTO

ES CIERTO

VECES ES

ES CIERTO

(Nunca,

(Ocasional-

CIERTO

(Con mucha

rara vez)

mente)

(Frecuentemente)

frecuencia)

1. Desafiante

0

1

2

3

2. Incansable en el sentido de no estarse quieto(a)

0

1

2

3

3. Olvida cosas que ya ha aprendido

0

1

2

3

4. Parece no ser aceptado(a) por el grupo

0

1

2

3

5. Sus sentimientos se hieren con facilidad

0

1

2

3

6. Es un(a) perfeccionista

0

1

2

3

7. "Berrinches", "pataletas", explosivo(a), de conducta impredecible

0

1

2

3

8. Excitable, impulsivo(a)

0

1

2

3

9. No presta atención a detalles o comete errores en sus asignaturas escolares,

    trabajo en general y en otras actividades

0

1

2

3

10. Insolente

0

1

2

3

11. Está siempre moviéndose o actúa como impulsado(a) por un motor

0

1

2

3

12. Rehusa, expresa rechazo, o tiene problemas para realizar tareas que requieren

      un esfuerzo mental constante (tal como el trabajo escolar o las tareas para la casa)

0

1

2

3

13. Es uno(a) de los últimos en ser escogido(a) para jugar o formar equipos

0

1

2

3

14. Es un niño(a) emotivo

0

1

2

3

15. Todo tiene que ser como él/ella dice

0

1

2

3

16. Incansable o demasiado activo(a)

0

1

2

3

17. Nunca termina las actividades que comienza

0

1

2

3

18. Parece no escuchar lo que se le está diciendo

0

1

2

3

19. Abiertamente desafiante y rehúsa obedecer a los adultos

0

1

2

3

20. Abandona su asiento en el salón de clase o en situaciones donde se espera que se mantenga en su sitio

0

1

2

3

21. Pobre capacidad para deletrear

0

1

2

3

22. No tiene amigos(as)

0

1

2

3

23. Tímido(a), se asusta con facilidad

0

1

2

3

24. Revisa una y otra vez las cosas que hace

0

1

2

3

25. Llora con frecuencia y con facilidad

0

1

2

3

26. Desatento(a), se distrae con facilidad

0

1

2

3

27. Tiene dificultades organizando sus tareas y actividades